Leczenie kolki nerkowej oraz leczenie ułatwiające wydalenie złogu

 

Wstęp

Częstość występowania kamicy dróg moczowych wynosi 5−12% u mężczyzn oraz 6% u kobiet. Wyróżniamy dwa rodzaje bólu pojawiającego się w kamicy nerkowej: związany z rozciąganiem się ścian układu kielichowo-miedniczkowego oraz związany z rozciąganiem się torebki włóknistej nerki. Różnicowanie jest trudne, gdyż ich objawy pokrywają się. Wzrost ciśnienia wewnątrz miedniczki nerkowej, spowodowany przeszkodą, stymuluje do produkcji prostaglandyn, które:

  • powodują skurcz moczowodu;
  • rozszerzają naczynia nerkowe, zwiększając diurezę;
  • poprzez miejscowy wzrost produkcji mleczanów drażnią włókna nerwowe A i C oraz wywołują ból.

Głównym celem leczenia kamicy moczowej jest złagodzenie bólu podczas epizodu ostrej kolki nerkowej. Dodatkowym celem jest zwalczenie przeszkody oraz zachowanie funkcji nerek. Samoistne wydalenie zdarza się w przypadku niemal wszystkich kamieni ≤2 mm, lecz tylko w 1% kamieni >6 mm.

Od dawna przypuszczano, że wysoka podaż płynów oraz stosowaniediuretyków ułatwia wydalenie kamieni (poprzez wzrost ciśnienia hydrostatycznego proksymalnie w stosunku do kamienia). Nie zostało to jednak jednoznacznie potwierdzone.

Leczenie kolki nerkowej

Objawy i ocena kolki nerkowej
Kolka nerkowa charakteryzuje się nagłym początkiem bólu zlokalizowanego w okolicy lędźwiowej. Jego nasilenie zależy od stopnia niedrożności i rozmiaru kamienia. Umiejscowienie kamienia koreluje nie tylko z lokalizacją bólu, ale także promieniowania bólu. Kiedy kamień umiejscowiony jest w połączeniu moczowodowo- miedniczkowym, pacjent odczuwa ból w kącie żebrowo-kręgowym, promieniujący wzdłuż moczowodu do gonad. W przypadku umiejscowienia w środkowej części moczowodu ból jest podobny, lecz pacjent dodatkowo może odczuwać dolegliwości w dolnym kwadrancie jamy brzusznej. Kamień w dolnej części moczowodu często powoduje ból, który promieniuje do pachwiny lub jąder u mężczyzn oraz warg sromowych większych u kobiet. Objawy podrażnienia pęcherza mogą się pojawiać, gdy kamień zbliża się do połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Objawy otrzewnowe nie występują. W przeciwieństwie do pacjenta z objawami otrzewnowymi, który zwykle leży bez ruchu, pacjent z ostrym bólem kolkowym jest niespokojny, próbuje znaleźć wygodną pozycję w celu złagodzenia bólu. Dodatkowo kolce nerkowej często towarzyszą mdłości i wymioty (wspólne unerwienie trzewne torebki nerki oraz jelit). 90% pacjentów z kolką nerkową ma mikro- lub makrohematurię (jej brak nie wyklucza rozpoznania).

Wiele schorzeń może powodować dolegliwości podobne do kolki nerkowej. Należy jednak zwrócić szczególną uwagę na fakt, że w 30% przypadków pękniętego tętniaka aorty brzusznej błędnie rozpoznawano atak kolki nerkowej.

Celem oceny radiologicznej jest potwierdzenie diagnozy i identyfikacji złogu. W przypadku podejrzenia kamicy złotym standardem jest dożylna pielografia (IVP). W ostatnich latach helikalna tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu uważana jest za najlepsze badanie i zapewnia bezkontrastową alternatywę. Według zaleceń European Association of Urology z 2010 roku czułość i specyficzność TK są podobne lub przewyższają urografię. Alternatywną metodą oceny bólu w boku jest kombinacja zdjęcia RTG nerek, moczowodów i pęcherza w połączeniu z ultrasonografią (USG). W wielu przypadkach jest to wystarczająca metoda w diagnozie kamicy moczowodowej. Metodą z wyboru w ocenie kolki nerkowej u kobiety w ciąży jest USG.

Leczenie kolki nerkowej

Głównym celem leczenia kolki nerkowej jest uzyskanie odpowiedniego działania przeciwbólowego. Agresywne nawadnianie nie jest zalecane. Obecnie stosuje się dwie grupy leków łagodzących ciężki ból: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz opioidy. Dodatkowo niekiedy podaje się inne leki, tj. inhibitory cyklooksygenazy (COX) 2, desmopresynę lub różne kombinacje leków. Leki powszechnie stosowane w leczeniu kolki przedstawia tabela 1.

 

Tabela 1
 Leki powszechnie stosowane w kolce nerkowej

 

Ból w zależności od stopnia nasileniu leczy się jak podano w tabeli 2. W przypadku kiedy terapia przeciwbólowa jest niewystarczająca, zaleca się wykonanie przezskórnej nefrostomii lub założenie cewnika DJ.

 

Tabela 2
 Leczenie kolki nerkowej w zależności od nasilenia bólu

 

Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia (medical expulsion therapy − MET)

Mechanizm terapii wspomagającej wydalenie kamienia z moczowodu
Skurcz moczowodu jest następstwem wzrostu cytoplazmatycznego stężenia wolnego wapnia. Blokery kanału wapniowego (werapamil, nifedypina) hamują spontaniczną aktywność moczowodów i kielichów, podczas gdy prostaglandyny oraz napływ wapnia do komórki indukują skurcz. W moczowodzie obecne są receptory adrenergiczne typu α1A, α1B, α1D.

Stwierdza się także obecność enzymu fosfodiesterazy (PDE) typu 1,2 i 4. Zahamowanie tych enzymów prowadzi do rozluźnienia mięśnigładkich moczowodu (poprzez wzrost cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) i guanozyny (cGMP). Wyżej wymienione receptory i enzymy są miejscem uchwytu leków używanych w terapii wspomagającej wydalanie kamieni. Należą do nich .-blokery, leki antycholinergiczne, inhibitory PDE5, blokerykanału wapniowego i kortykosteroidy.

Terapia wspomagająca wydalenie kamieni

 

  • Inhibitory cyklooksygenazy. Biorąc pod uwagę wcześniej wymieniony udział prostaglandyn w patomechaniźmie bólu kolkowego, NLPZ mają duże znaczenie w redukcji zapalenia oraz obrzęku spowodowanego obecnością kamienia. Nie mają jednak wpływu na tempo wydalenia kamieni.
  • Rowatinex. Jest kombinacją terpenów i uważa się, że ma właściwości diuretyczne, przeciwzapalne oraz przeciwbólowe. W badaniachwykazano, że Rowatinex przyśpiesza oczyszczenie nerek z kamienioraz redukuje objawy w trakcie pasażu kamienia, ale jednakw mniejszym stopniu niż tamsulosyna.
  • Leki antymuskarynowe. Dane doświadczalne sugerują, że leki antymuskarynowe działają miorelaksacyjnie na mięśnie gładkie dróg moczowych i mogą redukować kolkę nerkową. Wykazano, że N-butylskopolamina nie zmniejsza ilości użytych opioidów w łagodzeniu bólu kolkowego, jest nieefektywna w obniżaniu ciśnienia wewnątrzmiednicznego i zapewnia gorszy rezultat leczenia w porównaniu z metamizolem (Pyralginą), a ich połączenie nie przyczynia siędo dodatkowego działania analgetycznego. Nie ma żadnych dowodów na to, że leki antymuskarynowe ułatwiają wydalenie kamienia.
  • Kortkosteroidy. Przeciwzapalne działanie kortykosteroidów (metyloprednizon) może wspomagać wydalenie kamieni.
  • α-blokery. Tamsulosyna, alfuzosyna, terazosyna i doksazosyna ułatwiają wydalenie kamieni oraz nieznacznie redukują liczbę epizodów kolki nerkowej w grupie pacjentów poddanych i nie poddanych ESWL. Zaobserwowano też redukcję liczby epizodów kolki oraz zapotrzebowania na analgetyki.
  • α-1D-bloker. Naftopidil zwiększa odsetek wydalonych kamieni. Czas wydalenia nie ulega skróceniu, a działania niepożądane są minimalne.
  • Antagoniści kanału wapniowego. W badaniach z użyciem nifedypiny stwierdzono wzrost odsetka wydalonych kamieni w porównaniu z grupą kontrolną, bez wpływu na liczbę epizodów kolki nerkowej. Podobny wynik uzyskano w połączeniu z ESWL.

Działania niepożądane leczenia

Podczas leczenia MET nie stwierdza się wielu działań niepożądanych, a ich częstość jest porównywalna z grupą kontrolną. Kołatanie serca i hipotensja są najczęstszymi objawami ubocznymi, szczególnie przy stosowaniu nifedypiny (u 3,3−4,2% pacjentów).

Dodatkowe korzyści ze stosowania MET

Stosując zarówno tamsulosynę, jak i nifedypinę zmniejsza się liczbę hospitalizacji oraz wizyt w ambulatorium. Podczas stosowania nifedypiny, tamsulosyny, doksazosyny oraz terazosyny zmniejsza się także zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe.

Dyskusja

Leczenie kolki nerkowej
Główną kategorią leków używanych w leczeniu kolki są NLPZ, tj. ketoprofen, ketorolak, diklofenak, które działają bezpośrednio poprzez hamowanie objawów zależnych od prostaglandyn, orazopioidy (petydyna, morfina, tramadol). Singh i wsp. zalecają leczenie kolki nerkowej rozpoczynać niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, a leki uzupełniające stosować tylko w przypadku trwałego, nieznośnego bólu. W szczegółowej metaanalizie 20 badań klinicznych przeprowadzonej przez Holdgate’a i Pollocka wykazano, że NLPZ u pacjentów z ostrą kolką nerkową są skuteczniejsze w łagodzeniu bólu od opioidów. Stosowanie opioidów, a w szczególności petydyny, wiąże się z wysokim ryzykiem mdłości oraz wymiotów. Ich działanie jest często niewystarczające, gdyż pacjenci w większym stopniu wymagali dodatkowo leczenia doraźnego. Safdar i wsp. wykazali, że skuteczność kombinacji morfiny 5 mg z ketorolakiem 15 mg jest wyższa niż każdego z tych leków osobno oraz że pacjenci stosując tę kombinację rzadziej wymagają terapii doraźnej. Stosowanie NLPZ u pacjentów z niewydolnością nerek może dodatkowo pogorszyć funkcję nerek, ponieważ NLPZ zmniejszają przepływ przez nerki oraz diurezę. W standardowych dawkach ryzyko to jest jednak niskie. Stosując NLPZ trzeba też brać pod uwagę możliwość krwawienia z żołądka, dlatego u pacjentów z krwotokami z przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie inhibitorów COX-2. Powinno się unikać opioidów, jeśli to tylko możliwe, ze względu na ryzyko uzależnienia. W ciąży, gdy wszystkie inne leki są przeciwwskazane ze względu na teratogenność, opioidy są lekami z wyboru.

Desmopresyna, pochodna wazopresyny, ma działanie antydiuretyczne z następczym hamowaniem kurczliwości mięśniówki miedniczki nerkowej. Roshani i wsp. wykazali, że desmopresyna donosowa z diklofenakiem jest użytecznym dodatkiem do NLPZ. Kombinacja desmopresyny i tramadolu lub każdego z tych leków z osobna zmniejsza zapotrzebowanie na petydynę.

MET a rozmiar kamienia

Kamienie o średnicy <4 mm często zostają wydalone samoistnie, a więc stosowanie leków ma tu ograniczoną użyteczność. Efektywność leczenia farmakologicznego jest największa w przypadku kamieni 4−10 mm. Dodatkowo zaobserwowano znaczne działanie przeciwbólowe MET.

Tamsulosyna vs nifedypina a MET

Skuteczność tamsulosyny w porównaniu z nifedypiną w terapii ułatwiającej wydalenie kamienia została oceniona w trzech badaniach, z kontrowersyjnymi rezultatami. Keshvary i wsp. nie zaobserwowali statystycznie znaczącej różnicy między tymi substancjami. Gdy pacjenci z kamieniem <10 mm byli leczeni tamsulosyną lub nifedypiną w połączeniu z deflazakortem, kombinacja z tamsulosyną wykazała wyższy odsetek wydalenia kamienia bez osiągnięcia istotności. Delabella i wsp. użyli tych samych leków w leczeniu chorych z kamieniami >4 mm. Zaobserwowali znacznie wyższy odsetek oraz krótszy czas wydalenia kamieni w grupie przyjmującej tamsulosynę, pomimo znacznie większych kamieni (7,2 mm vs 6,2 mm). Ponadto w grupie z tamsulosyną zmniejszyła się liczba hospitalizacji, zabiegów endoskopowych i leków przeciwbólowych oraz skróciła się długość urlopów zdrowotnych.

Skuteczność MET została potwierdzona też w leczeniu kamicypo ESWL. Tamsulosyna 0,4 mg, doksazosyna i terazosyna łagodzą kolkę oraz ułatwiają wydalenie kamieni. W metaanalizie Seitz i wsp. zaproponowali użycie α-blokerów oraz antagonistów kanału wapniowego jako leków wspomagających u pacjentów poddanych ESWL lub ureteroskopii.

Kortykosteroidy a MET

Udowodniono, że równoczesne podawanie tamsulosyny i kortykosteroidów lub nifedypiny i kortykosteroidów ma przewagę nad grupą leczoną wyłącznie kortykosteroidami i grupą kontrolą z analgetykami pod względem odsetka wydalonych kamieni. Skojarzenie korty kosteroidów z tamsulosyną podobnie wpływa na wydalanie kamieni w porównaniu z monoterapią tamsulosyną, lecz znacznie skraca jego czas. Nie powinno się stosować monoterapii kortykosteroidów w MET.

Oprac.: Krzysztof Ossoliński
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski